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Dados para Assistência

Queremos que sua experiência seja segura e tranquila! Suas informações nos ajudarão a cuidar melhor de você.

Nome Completo

RG

CPF

Data de Nascimento

Código

Telefone

Cidade

Em caso de acidente, avisar qual Nome/Telefone?

Nome da empresa de Convênio Médico:

Telefone do Convênio:

Altura

Está (ou esteve) sob alguma forma de tratamento médico nos últimos dois anos? [Sim ou Não]

Fez alguma cirurgia ou foi hospitalizado recentemente? [Sim ou Não]

Está sobre tratamento obstetrício ou está grávida? [Sim ou Não]

Toma algum medicamento regularmente? [Sim ou Não]

Apresenta alergia a alimentos, medicamentos ou picada de insetos? Quais?

Pratica atividades físicas? Quais?

Estado

Email

Número de Registro do Convênio Médico:

Peso

Tipo Sanguíneo

A+

A-

B+

B-

AB+

AB-

O+

O-

Já manifestou ou manifesta frequentemente algum dos itens abaixo?

Convulsão

Diabetes

Coluna

Desmaio

Epilepsia

Pressão Baixa

Pressão Alta

Taquicardia

Bronquite

Pânico

Asma

Vertigem

Possui algum conhecimento de Primeiro Socorros? [Sim ou Não]

Complemente sua ficha médica com qualquer informação que julgar importante e que possa afetar seu desempenho na atividade:

Obrigado(a)!

Não há nada para agendar agora. Verifique em breve.

Avenida Dom Luís,300. Sala 919

Cep: 60.160-196

Meireles

Fortaleza - Ceará

CNPJ:51.656.252/0001-04

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